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Fibromyalgia Impact Questionnaire FIQ

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Mis à jour le 20 juin 2012

FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ)

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l.  durant la semaine dernière Pouviez-vous :

 

Toujours

0

Souvent

1

   Parfois

    2

Jamais

3

a. Faire le marché

 

 

 

 

b. Faire la lessive

 

 

 

 

c. Faire la cuisine

 

 

d. Faire la vaisselle

 

 

 

 

e. Passer l'aspirateur

 

 

 

 

f. Faire les lits

 

 

 

 

g. Marcher > 1 Km

 

 

 

 

h. Visiter des amis

 

 

 

 

i. Faire du jardinage

 

 

 

 

j. Conduire une voiture

 

 

 

 

2. Sur les 7 derniers jours combien de jours étiez-vous bien?     

3. Combien de jours sur les 7 derniers vous êtes-vous absenté du travail ?

4. Quand vous travaillez combien la douleur vous gêne t-elle dans votre travail ?

pas de problème ------------------------------------------------------------------- grande difficulté

5. Quel était votre degré de douleur ?

pas de douleur ------------------------------------------------------------------- très sévère douleur

6. Quel était votre degré de fatigue ?

pas de fatigue -------------------------------------------------------------------- très fatigué

7. Comment vous sentiez-vous au lever le matin ?

bien reposé -------------------------------------------------------------------- très fatigué

8. Quel était votre degré de raideur ?

pas de raideur -------------------------------------------------------------------- très raide

9. Quel était votre degré de tension nerveuse et d'anxiété ?

pas de tension -------------------------------------------------------------------- très tendu

10. Quel était votre degré de dépression ?

pas de dépression ------------------------------------------------------------------- très déprimé

 

Mode de calcul :

L'item 1 explorant la fonction varie de 0 à 3 (la moyenne des questions aux quelles le patient a répondu). Puis il est multiplié par 33.

Les items 2 et 3 varient de 0 à 7. Pour la question 2 il faut donner 7- le chiffre annoncé par le malade et pour la question 3 on note directement le chiffre annoncé. Pour les 2 on multiplie par 143.

Les items 4 à 10 varient de 0 à 100.

Le score global varie donc de 0 à 100.

Référence :

Burckhardt C.S. Clark S.R & Bennett RM. (1991). The Fibromyalgia Impact Questionnaire: Development and validation. Journal of Rheumatology 18 728-734

Page mise à jour le mardi 07 septembre 2010