L'arthrose lombaire

Détails

Mis à jour le 24 juin 2012

Définition

C'est une lésion dégénérative du rachis lombaire ou lombo-sacré. L'évolution suit un ordre chronologique habituel.
• elle peut être antérieure c'est la discarthrose ou arthrose des corps vertébraux • elle peut être postérieure c'est l'arthrose articulaire postérieure ou interapophysaire postérieure touchant l'arc postérieur
• elle peut même atteindre l'espace interépineux donnant l'arthrose inter épineuse ou syndrome de Baastrup (1).

épidémiologie

L'arthrose du rachis lombaire est une pathologie très fréquente en raison des sollicitations mécaniques quotidiennes que subit le rachis. La fréquence de l'arthrose lombaire est fortement corrélée à l'âge et faiblement aux signes cliniques. Kellgren et Lawrence ont rapport une prevalence de l'arthrose lombaire de 30% chez les homes et de 28% chez les femmes de 55 à 64 ans et dans une étude hollandaise la prévalence était de 20% et 22% chez les hommes et les femmes de 45 à 64 ans. (2)

Rappel anatomique

Le rachis lombaire est constitué par la succession de cinq vertèbres séparées par des disques inter vertébraux.

Les vertèbres :

Chaque vertèbre est formée d'un corps et d'un arc postérieur qui s'implante sur le corps par deux pédicules. L'arc postérieur comprend les lames (qui délimitent le canal avec les pédicules). Sur les apophyses s'insèrent les ligaments nombreux et résistants qui stabilisent l'ensemble en collaboration avec les muscles. Le canal médullaire contient la moelle épinière de laquelle s'échappent les racines rachidiennes qui -de chaque coté et à chaque niveau- cheminent dans les trous de conjugaison ou foramens.

Chaque vertèbre s'articule aux voisines sus et sous jacents par les articulaires postérieures en arrière et par le disque en avant.

Le disque constituant un véritable amortisseur est composé de l'annulus fibrosus qui présente une structure lamellaire complexe et élastique très résistante et qui entoure le nucleus pulposus situé plus au centre du disque (4).

Physiopathologie

Constituant la partie la plus mobile du rachis lombaire les dernières vertèbres lombaires sont le siège prédictif d'arthrose. Selon un ordre chronologique habituel le vieillissement du disque intervertébral peut s'accompagner d'une altération de la production de protéoglycanes entraînant une diminution de ses propriétés mécaniques (5). L'anneau fibreux peut se fissurer et des fragments du nucléus peuvent s'insinuer dans les fissures en réalisant une hernie discale.

D'autre pat les surfaces cartilagineuses au niveau des petites apophyses articulaires sont étroites mais capitales pour la stabilité intervertébrale. Ces surfaces peuvent s'user au même titre que toutes les articulations et des ostéophytes peuvent se développer sur le pourtour des facettes. Ces ostéophytes par leur volume ont tendance à diminuer le calibre des trous de conjugaison et peuvent provoquer des radiculalgies (5).

Facteurs étiologiques

L'arthrose augmente avec l'âge. Parmi les facteurs favorisants on cite :

Le tabac dont le rôle est démontré.

La personnalité et les facteurs psychosociaux.

L'obésité dont l'association est discutée.

L'insuffisance musculaire qui est fortement impliquée chez la femme.

L'activité telle le soulèvement de charges lourdes et les sports traumatiques.

Les troubles statiques interviennent aussi : hyperlordose lombaire cyphose ou scoliose.

Facteurs génétiques.

Aspects cliniques

C'est une pathologie à constatation radiographique avec expressions cliniques variables. La lombarthrose peut être soit asymptomatique soit d'expression locale (lombalgie chronique lombalgie aigue ou lumbago) soit d'expression compressive radiculaire (lombosciatalgie cruralgie) soit responsable d'un tableau de syndrome de la queue de cheval qui s'explique par un canal lombaire rétréci secondaire à une lombarthrose.

1-type de description : la lombalgie chronique

C'est la manifestation la plus fréquente. Il s'agit d'une douleur située dans la région lombaire basse en barre évoluant depuis plus de 3 mois qui a un caractère mécanique lié à certains mouvements calmé au repos et à maximum diurne.

A tout moment le tableau peut se majorer avec un lumbago ou une atteinte radiculaire. La démarche diagnostique repose sur les arguments suivants :

L'anamnèse qui doit préciser l'âge la profession l'activités physiques et sportives les antécédents rachidiens (lumbago lombosciatique chirurgie rachidienne) le mode de début (brutal ou progressif) les circonstances de survenue : soulèvement de poids effort le siège : lombaire bas haut ou diffus l'irradiation : crête iliaque fesses l'intensité de la douleur l'horaire : mécanique l'évolution : intermittente aggravation progressive (rapide) le mode de soulagement : position traitement AINS l'évaluation fonctionnelle et l'évaluation psychologique et socioprofessionnelle.

L'examen clinique doit rechercher un trouble de la statique rachidienne étudier des mobilités du rachis lombaire : l'indice de Shober l'extension totale la flexion latérale le Lasègue la douleur à la pression le Lasègue bilatéral et le redressement (sit-up) rechercher des contractures musculaires para-vertébrales et des points douloureux à la palpation rechercher des signes neurologiques déficitaires qui sont absents dans ce contexte étudier les mobilités coxo-fémorales examiner les sacro-iliaques et évaluer la force musculaire du patient. On complète par un examen général complet avec des touchers pelviens (3).

Le bilan radiologique:

Il doit chercher les signes classiques d'arthrose discale et des articulations inter apophysaires postérieures (ostéophytes condensation sous-chondrale géodes pincement). Sachant qu'il n'y a aucune corrélation radio-clinique.

Des radiographies du rachis lombaire (fig 1) sont recommandées en première intention. En règle habituelle il n'est pas nécessaire de faire d'autres examens de radiologie ni de les répéter en l'absence d'évolution clinique.

L'indication d'un scanner (fig 2) ou d'une IRM (fig 3) doit demeurer exceptionnelle en fonction du contexte clinique. Ces examens doivent nécessairement être précédés du bilan radiologique standard. Il n'y a pas lieu de prescrire de myélographie ou de myéloscanner ou de discographie. (1)

 2- Formes cliniques

La lombalgie aigue (lumbago)

C'est une crise douloureuse intense lombaire basse de durée brève inférieure à 7 jours; avec blocage rachidien et souvent position antalgique. Ce tableau est souvent déclenché par un évènement précis : un effort de soulèvement une position assise trop longtemps maintenue. A l'examen on retrouve une douleur provoquée et il n'y a plus de mobilité du rachis les contractures para vertébrales sont évidentes. Il n'y a pas de signes neurologiques (8).La lombosciatique

C'est une pathologie neurologique périphérique touchant les racines nerveuses avec atteinte soit de la racine L5 soit de la racine S1. Elle se manifeste par une douleur lombaire basse et surtout une douleur radiculaire qui dessine un trajet allant du rachis lombaire jusqu'au pied en passant par la cuisse et la jambe. Cette douleur est descendante intense dominée par des signes sensitifs subjectifs avec parfois au premier plan des paresthésies prédominant dans la région distale (9).

La cruralgie

C'est une autre atteinte radiculaire concernant soit la racine L3 soit la racine L4. Le signe est également une douleur en trajet à la face antérieure de la cuisse s'arrêtant au genou. Cette douleur est plus intense que la sciatique même lorsque la pathologie est commune avec souvent un maximum nocturne. Cette cruralgie s'accompagne plus facilement de déficit moteur volontaire (6).

Syndrome de la queue de cheval

C'est un tableau neurologique qui peut compliquer un canal lombaire rétréci sur arthrose lombaire. Le début est souvent progressif avec radiculalgie sciatique unilatérale. La phase d'état apparaît après un délai variable caractérisée par l'apparition de radiculalgies bilatérales parfois asymétriques de paresthésies remplacent ou accompagnent les douleurs radiculaires un déficit moteur inconstant et des troubles génito-sphinctériens précoces. L'examen physique objective un déficit sensitif réalisant l'anesthésie en selle et des réflexes abolis dépendant du territoire lésé. Il n' y a pas de signe de Babinski (9).

Diagnostic différentiel

Surtout si la mobilité du rachis lombaire ne déclenche pas ou n'aggrave pas les douleurs spontanées. Il peut s'agir alors:

- D'artériopathies ;

- D'une pathologie de la hanche ;

- D'une atteinte des articulations sacro-iliaques ;

- D'atteinte des tendons qui peut simuler une douleur sciatique ;

- D'atteinte articulaire (bursite ischiatique) ou de lésions du carrefour iliolombaire : la pression réveille la douleur locale et irradiée.

Les douleurs dites projetées dans les membres inférieurs et d'origine abdominale sont rares : affections rénales utérus et trompes ganglions... (6)

Evolution

L'évolution de la lombarthrose est très longue caractérisée par la survenue de périodes de remissions entrecoupées d'exacerbations de la symptomatologie. Ce qui pose un véritable problème de retentissement professionnel (la lombalgie est la1ère cause d'arrêt de travail en France) (3).

Traitement

Le principal objectif du traitement est de permettre au patient de contrôler et de gérer sa douleur d'améliorer sa fonction et de favoriser sa réinsertion sociale et professionnelle le plus rapidement possible.

Moyens thérapeutiques

Traitements médicamenteux

1. Par voie générale

Le paracétamol : il est recommandé d'optimiser jusqu'à 4 g par jour administrés en 4 prises systématiques.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont très utiles en cas de poussée douloureuse mais en cures de courte durée.

Les antalgiques de niveau II peuvent être proposés généralement après échec des antalgiques de niveau I.

Les antalgiques de niveau III (opioïdes forts) peuvent être envisagés au cas par cas. La durée du traitement doit être limitée.

Les myorelaxants essentiellement le tétrazépam pendant une période qui ne devrait pas dépasser 3 semaines.

Les antidépresseurs tricycliques. L'effet bénéfique est plus souvent retardé (3 semaines à 1 mois).

Les corticostéroïdes par voie générale ne sont par recommandés dans le traitement à visée antalgique.

2. Administration locale

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie locale (gels pommades etc.)

Les infiltrations épidurales de corticoïdes.

Les infiltrations intra-articulaires postérieures de corticoïdes ne constituent pas un traitement de première intention.

Les injections intra discales de dérivés stéroïdiens (6).

Traitements non médicamenteux

Les massages.

La stimulation électrique transcutanée.

La place de l'électro-acupuncture reste à définir.

La balnéothérapie l'exercice physique les manipulations vertébrales le thermalisme l'acupuncture la contention lombaire les thérapies comportementales et la rhizolyse lombaire (la thermocoagulation de la branche médiale du rameau dorsal postérieur du nerf spinal) semblent avoir un effet antalgique à court et moyen terme.

Les prises en charge multidisciplinaires associant des séances d'éducation de conseils et une prise en charge psychologique sont recommandées (6).

Traitement chirurgical

Le traitement des lésions dégénératives du rachis lombaire peut faire appel à des techniques chirurgicales visant à libérer les structures nerveuses quand elles sont comprimées et à des techniques de stabilisation: les arthrodèses lombaires les prothèses discales et les substitutions ligamentaires. (7)

Indications thérapeutiques

Lombalgies aigues :

Le repos au lit strict est généralement contre-productif. Le but est une antalgie efficace dès la première consultation au moyen de paracétamol éventuellement en association avec de la codéine ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Des myorelaxants sont indiqués si une contracture musculaire est objectivée. La durée du traitement est généralement de trois à dix jours. En cas de non-réponse au traitement initial ou de douleur très sévère des opioïdes peuvent être indiqués.

La physiothérapie n'est pas indiquée dans les deux premières semaines en raison de l'évolution spontanément favorable dans environ 90% des cas. Au-delà de cette période elle peut contribuer à prévenir ou corriger une attitude vicieuse du rachis une raideur importante des troubles de la proprioception ou un déconditionnement de la musculature abdominale et lombaire (8).

Lombalgies chroniques

Le traitement de la lombalgie chronique commune doit s'inscrire dans une logique d'incitation au maintien d'activités éliminant le repos du répertoire des moyens thérapeutiques. Dans ce cas le traitement médicamenteux atténue la douleur dans ses phases les plus fortes mais le traitement repose essentiellement sur les moyens physiques et l'éducation du patient. Les AINS sont utilisés en cas de poussée douloureuse. Les myorelaxants agissent sur la composante musculaire de la lombalgie en cas de contracture musculaire constatée. Ils sont alors toujours associés aux AINS. Les antidépresseurs peuvent être utilisés dans la lombalgie chronique en cas d'un état dépressif constaté. Ils sont alors associés aux AINS.

La décision de mettre en place un traitement avec la morphine en cas de lombalgie chronique n'est jamais « banal » ni à banaliser (11).

Radiculalgies sciatique ou crurale

Dans la forme mineure le traitement est identique à celui d'une lombalgie aiguë. Dans les cas plus graves ou à évolution prolongée un traitement basé sur des infiltrations de corticoïdes manipulations vertébrales douces ou tractions sur table massages antalgiques et décontracturants peut être indiqué.

Dans la forme hyperalgique on fait appel aux antalgiques majeurs voire les corticoïdes. Une indication opératoire peut parfois être posée en cas de persistance de l'algie malgré un traitement bien conduit.

Dans la forme paralysante vue précocement l'intervention chirurgicale peut être décidée en cas de paralysie franche intéressant plusieurs racines. Les formes récidivantes sont les arguments pour un traitement radical (9).

4. Canal lombaire rétréci

Le traitement curatif associe dans un premier temps le repos en cas de poussées douloureuses et les infiltrations tant épidurales qu'intra-durales de corticoïdes. Manquent toutefois des études en double aveugle et à moyen terme pour juger de l'intérêt de ces pratiques. Des prises en charge plus physiques (manipulations en flexion-extension et divers étirements) ont de même été proposées mais non validées et ne paraissent pas sans danger notamment chez des sujets âgés aux vertèbres ostéopéniques.

Le port de corsets peut améliorer certains patients pour autant qu'ils n'aggravent pas la lordose. La prise en charge cinésiologique des patients au moyen de diverses techniques de kinésithérapie en délordose paraît par contre à la fois efficace à court terme (dans au moins 50% des cas) et sans risques. Reste toutefois aussi à en valider l'efficacité à plus long terme.

Le traitement chirurgical soulève encore de nombreuses questions. L'absence de consensus tenant autant à des considérations méthodologiques qu'à la diversité anatomique des canaux lombaires rétrécis ou à celle des techniques employées (laminectomie...) tant en ce qui concerne les modalités du geste que les méthodes d'évaluation (12).

Suivi des patients

Le suivi doit être adapté à chaque patient. L'objectif est d'éviter la médicalisation excessive tout en assurant un accompagnement thérapeutique qui réconforte le patient. Le praticien et le patient conviendront de la modalité de suivi qui semble la plus adaptée à la situation clinique et au vécu du patient (6).

Conclusion

L'arthrose lombaire est une affection fréquente et de manifestations variées. Son diagnostic est radiologique sans aucune corrélation radio-clinique. Son traitement est essentiellement médical couplé aux moyens physiques. Le traitement chirurgical est rarement indiqué.

• Bibliographie: