Diagnostic précoce de la polyarthrite rhumatoïde

Détails

Mis à jour le 19 juin 2012

Bezza A Achemalal L Nouijai A Mounach A Ghazi M El Maghraoui A
Centre de Rhumatologie et Rééducation fonctionnelle Hôpital Militaire Mohammed V Rabat Maroc

Introduction

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique de l'adulte le plus fréquent et le plus grave. La PR est source potentielle d'un handicap important dans les formes sévères notamment qui peuvent également mettre en jeu le pronostic vital. La PR retentit globalement sur la qualité de vie sur la capacité de travail et à long terme sur l'espérance de vie [1-3]. L'étude de Williamson sur une cohorte nord-américaine a montré qu' à six ans d'évolution 25 % des patients sont en arrêt de travail que 35% d'entre eux voient leur revenu diminuer et que50% ont une qualité de vie altérée. En fin la PR diminue l'espérance de vie de trois à dix ans [2 4]

Il paraît donc important de reconnaître une PR au stade de rhumatisme inflammatoire débutant indifférencié d'identifier les facteurs pronostics d'évolutivité vers la chronicité et secondairement vers la destruction articulaire et le handicap afin de mettre en place une stratégie thérapeutique adaptée au potentiel évolutif sachant qu'un traitement de fond précoce donne des meilleurs résultats qu'un traitement démarré de manière retardée de quelques mois (4 mois) en termes de progression articulaire de fonction ou encore de capacités de travail

[1-6].

Diagnostic positif

Le diagnostic d'une PR récente au stade de début n'est pas chose simple car aucun signe clinique ni biologique n'est caractéristique. C'est une maladie inflammatoire polysynoviale intéressant au moins trois articulations et évoluant depuis plus de six semaines et moins de six mois [1-3 67].

1- Présentation clinique

Les tableaux cliniques inaugurant une PR sont multiples ; ils sont loin d'être toujours évocateurs de la maladie. Schématiquement 4 tableaux cliniques peuvent s'observer au début d'un rhumatisme inflammatoire [7]:

1- l'arthrite évidente qu'elle touche une articulation (monoarthrite) 2 ou 3 articulations (oligoarthrite) ou plus de 3 articulations (polyarthrite).

2- Les arthralgies inflammatoires mais sans signe clinique objectif

3- Le rhumatisme intermittent où la notion d'arthrite n'est retrouvée qu'à l'interrogatoire

4- Les manifestations rhumatismales dont l'origine articulaire n'est pas évidente (myalgies tendinopathies..).

L'examen clinique recherchera l'existence d'une synovite d'arthrite ou une douleur des métacarpophalangiennes et/ou des métatarsophalangiennes objectivé par un Squeeze test positif (Fig. 1 et 2). Le problème pratique est donc de reconnaître l'existence même d'une arthrite chez un patient consultant pour une symptomatologie fonctionnelle pouvant faire évoquer un rhumatisme inflammatoire débutant. Actuellement l'échographie articulaire et surtout l'imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent aisément de reconnaître une synovite MCP et/ou MTP et rendre ainsi un tableau initialement oligoarticulaire polyarticulaire.

Les dernières recommandations du « clinical guide » parues dans les annals of Rheumatic Disease notent que toute raideur matinale supérieure à 30 minutes associé ou non à une douleur des métacarpophalangiennes et/ou des métatarsophalangiennes objectivé par un squeeze test positif et un gonflement de plus de trois articulations nécessite une prise en charge spécialisé d'un rhumatologue qui doit évaluer les facteurs d'évolution vers la chronicité [1-3 69].

 Fig. 1 : Squeeze test au niveau des métacarpophalangiennes

Fig. 2 : Squeeze test au niveau des métatarsophalangiennes

2- Données biologiques

Le facteur rhumatoïde (FR) détecté par les tests d'agglutination c'est-à-dire les tests de fixation du Latex et de Waaler-Rose qui identifient principalement le FR-IgM est souvent absent et manque de spécificité pour la maladie.

D'autres tests ont été développés pour aider à diagnostiquer la PR. En effet le test ELISA permettant d'identifier les isotypes du FR semble être une technique plus sensible et plus reproductible que les tests d'agglutination [10-12]

Les anticorps antifilaggrines comprennent les anticorps antipérinucléaires (APN) décrits en 1964 les anticorps antikératines (AK) en 1979 et les anticorps anti-Sa en 1994. L'intérêt de ces anticorps réside avant tout dans leur utilité pour un diagnostic précoce de la PR lequel repose actuellement sur un faisceau d'arguments cliniques biologiques et radiologiques. Bien que les APN et les AK puissent être présents avant le début clinique de la PR les APN ne sont présents que dans 27 à 46 % des PR récentes et dans seulement 13% des PR très récentes [11-13]. Les AK ne sont présents que dans moins de 38 % des PR au début de leur évolution et les anti-Sa que dans 29 % à 24 % des PR pendant les premiers mois d'évolution. Les tests ELISA qui utilisent des peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) sont positifs dans 52% à 57% des PR récentes [1112]. Il existe deux types d'anticorps anti CCP : anti CP1 anti CCP2. Les anti-CCP ont une sensibilité de 68 % et une spécificité de 98 % pour les PR tout-venant mais chez les malades atteints d'arthrites récentes la sensibilité varie de 40 à 66 % ; leur spécificité serait de 96% dans les PR récentes avec une légère supériorité des anti CCP2 [14]. Les anti CCP sont positifs dans 30 % des PR négatifs pour le FR. La positivité conjointe des FR et des anti CCP donne les meilleures performances en termes de spécificité et de valeur prédictive positive (98-100%) rendant quasi certain le diagnostic de PR avec toutefois une sensibilité n'excédant pas 40-50% [11]. L'anticorps anti fibrinogène citrulliné (ACF) dirigé contre les chaînes α et β de la fibrine du tissu synovial humain a une sensibilité (55 7%) et une spécificité (926%) presque identique aux anti CCP pour le diagnostic précoce de PR [15].

Données radiographiques

Les radiographies standard :

La valeur diagnostic des radiographies des mains et des pieds pour le diagnostic d'une polyarthrite rhumatoïde débutante a été très peu étudiée. Or elles font généralement partie du bilan initial réalisé devant un rhumatisme inflammatoire débutant. Les érosions semblent être le critère le plus fiable alors que la déminéralisation en bande qui fait aussi partie des critères de classification de l'ACR reste très controversée. Les radiographies des pieds augmentent la sensibilité du critère radiographique. Cependant vu le délai d'apparition des anomalies radiologiques celles-ci n'auront qu'une faible valeur ajoutée en ce qui concerne le diagnostic précoce de PR. L'IRM et l'échographie semblent prometteuse mais sont en cours de validation [16-19]

L'échographie articulaire

Elle peut amener deux informations distinctes et importantes en cas d'arthrite : d'une part objectiver les synovites d'autre part rechercher le caractère érosif de l'arthrite. A l'échelle d'une population il a été démontré que l'échographie permet de détecter plus de synovites que l'examen clinique et qu'elle permet de détecter plus d'érosions que la radiographie standard. Dans l'étude de wakefield comportant 100 PR et comparant échographie et radiographie des métacarpophalangiennes de la main dominante l'échographie détectait 35 fois d'érosions que la radiographie et la corrélation avec les érosions vues par IRM était excellente. Le power doppler donne de plus des observations sur le caractère inflammatoire des synovites en permettant de détecter et de quantifier la vascularisation. Cependant il existe des difficultés pratiques liées à la méthode non standardisée et au manque de personnel entraîné [17-22].

L'imagerie par résonance magnétique

Elle permet une évaluation des lésions osseuses précoces (oedèmes géodes et érosions) une description de la synoviale inflammatoire des articulations et des gaines tendineuses et permet de distinguer entre lésions inflammatoires actives et lésions synoviales chroniques fibreuses. Il a été montré qu'un système de graduation et/ou des méthodes d'évaluation du volume de la membrane synoviale hypertrophiée pouvaient être utiles à l'évaluation de l'activité de la maladie et de sa réponse au traitement [17-24].

Diagnostic différentiel [37]

La démarche diagnostique est évidemment liée à la présentation clinique. Toutefois la gravité du pronostic n'est pas liée à la richesse du tableau clinique. Il convient d'éliminer :

1- Cause infectieuse

a- Arthrite septique

Elle doit être évoquée systématiquement. Quelques éléments permettent parfois de ne pas ignorer cette situation :

- Tout terrain débilité est plus apte à développer une arthrite septique

- Une arthropathie de quelque nature qu'elle soit (arthrose arthrite rhumatoïde) est plus apte à héberger un germe lors d'une bactériémie qu'une articulation normale.

- L'arthrite gonococcique ne nécessite pas de tare préalable pour éclore. Elle peut être polyarticulaire.

- La tuberculose qui reste endémique dans notre pays doit être évoquée systématiquement surtout en cas d'atteinte monoarticulaire et doit faire pratiquer une biopsie synoviale au moindre doute.

b- Arthrite aseptique

Deux situations cliniques sont possibles à savoir les arthropathies de la maladie d'osler en raison de la fréquence des cardites rhumatismales dans notre pays et les arthrites réactionnelles.

c- Arthrite de Lyme

Il a été rapporté des polyarthrites nues sans notion de piqûre d'insecte ni d'érythème chronicum migrans en rapport avec une maladie de Lyme. L'interrogatoire recherchera systématiquement la fonction du patient et la notion d'une promenade en forêt...

d- Arthrite virale

Trois affections virales classiques peuvent s'accompagner de tableaux cliniques rhumatologiques proches de la PR : l'hépatite virale B l'hépatite C et le parvovirus B19. Les manifestations articulaires en rapport avec une infection par le VIH réalisent exceptionnellement le tableau d'une polyarthrite.

2- Connectivite

Le tableau rhumatologique d'une maladie lupique sévère peut tout aussi être celui d'une polyarthrite que celui de simples arthralgies ou myalgies. C'est pourquoi il est classique et très logique de demander un bilan immunologique et une recherche d'une protéinurie à la bandelette.

3- Rhumatisme associé à une hémopathie

Un tableau clinique de pseudo polyarthrite rhisomélique est le plus fréquemment rencontré dans ses cas. Toutefois de réelles observations de polyarthrite aiguë ont été rapportées. Un hémogramme doit être systématiquement demandé devant tout rhumatisme inflammatoire au début au même titre qu'un examen splénoganglionnaire.

4- Rhumatisme métabolique

Quatre affections doivent être évoqués en fonction du tableau clinique :

- La goutte et la chondrocalcinose articulaire

- L'hémochromatose pouvant se révéler par une arthropathie des mains

- L'hypercholestérolémie sévère peut être responsable surtout de tendinopathies mais également d'arthropathies.

5- Autres affections générales

- les autres connectivites (polymyosite sclérodermie...)

- La sarcoïdose dans sa forme aiguë c'est tout l'intérêt de demander une radiographie du thorax systématique devant tout rhumatisme inflammatoire débutant.

- La polyarthrite amyloïde peut ressembler en tout point à une PR. Toutefois il s'agit d'une affection exceptionnelle.

6- Un autre rhumatisme inflammatoire

- les spondylarthropathies à début périphérique : les signes extra-articualires (notion d'uvéite psoriasis....) les signes rhumatologiques extra articulaires (enthésiopathie atteinte axiale) ainsi que les signes proprement articulaires (oligoarthrite asymétrique prédominant aux membres inférieurs doigt ou orteil en saucisse) sont autant d'éléments faciles à collecter à l'interrogatoire qu'à l'examen clinique.

- Une connectivite mineure notamment un syndrome de Gougerot Sjögren. Les manifestations extra articulaires quand elles sont présentes orientent aisément le diagnostic. Celui-ci sera confirmé par la présence d'auto-anticorps en particulier les anticorps anti-Ro sachant que ces derniers peuvent être présents en l'absence d'anticorps antinucléaires.

Evolution-Pronostic

Parmi les facteurs prédictifs d'évolution vers la chronicité et la destruction articulaire on peut citer :

- sur le plan clinique : le début à un âge jeune l'atteinte polyarticulaire d'emblée la durée d'évolution au-delà de trois mois le handicap fonctionnel initial reflété par le HAQ (Health Assessment Questionnaire) la présence au départ des critères ACR de PR

- sur le plan biologique : on trouve l'importance du syndrome inflammatoire (vitesse de sédimentation C-réative protéine) la forte positivité du facteur rhumatoïde (Ig M Ig A) et la présence des anticorps anti CCP et surtout les anti CCP2 [25]. L'étude de Rantapaa-Dahlqvist et al [in 2] portant sur 83 patients a rapporté une sensibilité et spécificité relative au caractère prédictif d'érosion de la polyarthrite respectivement de 34 et 98 % pour les anti CCP 34 et 95 % pour l'IgA du facteur rhumatoïde et de 21 et 99% pour l'association Anti CCP et Ig A et ceci pour une médiane de 25 ans avant l'apparition de la polyarthrite rhumatoïde chez ces patients.

La présence d'un marqueur de dégradation ostéocartilagineuse dans les urines le CTX (C-terminal cross-linking telopeptide) de type I et II est associé à un risque élevé de destruction ostéocartilagineuse et est prédictif de la destruction radiologique avant même l'apparition radiologique des érosions [226].

- Sur le plan génétique : la présence des antigènes HLA DRB1*04.

- Sur le plan radiologique : la présence d'érosions précoces à l'échographie et surtout à l'IRM.

Enfin Visser et al [27] a proposé récemment un score composite (score de Leiden) qui comporte en fait deux scores l'un permettant de prédire l'évolution vers la chronicité l'autre les érosions articulaires. Ce score est calculé sur un certain nombre de critères cliniques biologiques et radiologiques.

• Références: