La main diabétique

Détails

Mis à jour le 19 juin 2012

H.Hassikou,

Service de mdecine interne, Hpital Militaire Moulay Ismail , Mekns , Maroc.

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INTRODUCTION:

Les complications osto -articulaires du diabte sont frquentes et diverses [1]. Leurs mcanismes physiopathologiques demeurent imparfaitement lucids. Certaines sont la consquence directe de lhyperglycmie chronique et son effet sur le collagne, dautres sont simplement associes au diabte sans que son rle puisse directement tre incrimin [2].

PHYSIOPATHOLOGIE DES MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES DU DIABETE

Du fait dune insulino- scrtion absente ou trs diminue, la capacit de stocker le glucose sous forme de glycogne et de le transformer en acides gras est diminue. Lhyperglycmie chronique va alors activer des voies mtaboliques compensatrices, celles de laldolase rductase et de la glycation non enzymatique [3,4,5].

Lactivation de la voie de laldolase rductase transforme le glucose en sorbitol puis en fructose (figure 1) [3, 4]. Le fructose a un pouvoir glyquant suprieur celui du glucose. Son accumulation entranerait une asphyxie et mort cellulaire des tissus et serait lorigine de neuropathie et de micro angiopathie.

Aldolase rductase Sorbitol dshydrognase

Glucose Sorbitol → Fructose

NADPH NADP+ NAD+ NADH

Figure 1: voie de laldolase rductase daprs Guillausseau.

Lactivation de la glycosylation non enzymatique (ou glycation) va entraner la raction de Maillard ou raction de brunissage. Cest une srie de ractions aboutissant une caramlisation des protines de structures tous les niveaux de lorganisme [3]. Les consquences de la raction de Maillard sont rsumes au niveau de la figure 2

Diabte

Augmentation du taux deGlucose

Glyco - oxydation

Non enzymatique.

Produits de dgradation

du glucose AGE

Fixation irrversible

Sur le collagne.

Capsule articulaire vaisseau cristallin

Ligament

Enraidissement micro angiopathie cataracte

Articulaire

Figure 2: pathognie des complications diabtiques par glycation non enzymatique

LA CHEIROARTHROPATHIE DIABETIQUE (CA)

Issu du grec, le terme de cheiroarthropathie dsigne une atteinte articulaire des mains [6 ] . Cette entit est appele syndrome of limited joint mobility (SLIM) par les anglo-saxons et galement dnomme syndrome de la main raide ou main diabtique pseudo sclrodermique [7, 8]. Cest la plainte la plus frquemment exprime par les diabtiques. Sa frquence est variable selon les tudes entre 8 et 34 % comparer aux 2% des sujets non diabtiques [9]. La CA est une limitation indolore de la flexion et surtout de lextension des doigts, principalement en regard des articulations mtacarpo phalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (IPP) [9], l IPP du 5me doigt est le plus touch [10]. Elle est responsable dune attitude en flessum des doigts. Elle sassocie dun remaniement cutan sclreux de type sclrodactylie, de syndrome de Raynaud ou dinfarctus pulpaire, ne se distinguant de la sclrodermie que par labsence de tlangiectasie [ 7 , 8 , 9 ] . Ces modifications peuvent tre mises en vidence dans les formes frustes en demandant au sujet de joindre les mains dans le signe de la prire; le dfaut daccolement des faces palmaires des doigts signe lenraidissement en flessum. Les explorations complmentaires [9] sont souvent non contributives. Les radiographies montrent parfois des calcifications vasculaires et exceptionnellement des rosions osseuses juxta articulaires. Il ny a pas de calcinose sous cutane comme dans le CREST syndrome. Lchographie met en vidence un paississement du derme et des gaines tendineuses. La (CA) sobserve chez les diabtiques de tout ge. Elle est principalement corrle la dure dvolution du diabte, et semble peu dpendante de lquilibre glycmique et de lexistence dune micro angiopathie diabtique.

Lvolution [9, 1] se fait en trois stades qui ne prennent en compte que la restriction de la mobilit articulaire:

Stade1: atteinte dun doigt, gnralement IPP, unilatrale.

Stade2: atteinte de deux doigts ou plus, essentiellement les 4me et 5me.

Stade3: atteinte des MCP et des IPP de tous les doigts avec limitation dau moins dune grosse articulation, le plus souvent le poignet et le coude.

Le traitement est mal codifi [6, 11], il comprend en premier lieu un meilleur quilibre du diabte. Le traitement rhumatologique proprement dit repose principalement sur la rducation mobilisatrice, visant restaurer une certaine souplesse et un gain dextension.

SYNDROME DE CANAL CARPIEN (SCC)

Cest la compression du nerf mdian dans le canal carpien constitu par la gouttire antrieure du carpe, ferm en avant par le ligament annulaire antrieur.

Il se traduit par des paresthsies prdominance nocturne, touchant les trois premiers doigts de la main. Selon Chammas [12], le SCC est observ chez 7 25% des patients souffrant de diabte contre 4% chez les tmoins. Cette frquence est de 33 40% chez les patients prsentant une cheiroarthropathie diabtique stade 3. Rosenberg [9] rapporte une srie de 1016 patients accusant un SCC ,un diabte antrieur ou survenant dans les six mois suivant les signes dirritation du nerf mdian tait reconnu comme un facteur associ dans 6% des cas.

Le SCC prdomine chez les patients de sexe masculins, prsentant un diabte insulino dpendant (DID), et il peut tre du un paississement des tissus conjonctifs , ou entrer dans le cadre de la neuropathie diabtique [9, 12, 13]. Le traitement du SCC [6, 9] repose sur lquilibre de diabte, le port nocturne dune attelle dimmobilisation du poignet en position neutre. La physiothrapie avec des ionisations vise anti dmateuse et anti inflammatoire pourrait donner une amlioration de plus de 40%. Les infiltrations locales dun driv glucocorticode sont proscrire cause du risque infectieux et du dsquilibre du diabte. Le traitement chirurgical se justifie en cas dchec au traitement mdical, et dans les formes avec des troubles objectifs damyotrophie de lminence thnar ou de trouble moteur.

LA MALADIE DE DUPUYTREN (MD)

Elle se caractrise par un paississement et une rtraction de laponvrose palmaire moyenne, due une prolifration fibroblastique responsable dune flexion progressive et irrductible des doigts. Elle prdomine sur le 2me et 4me doigts et pargne le 5me.

15 20% des diabtiques ont une MD isole ou intgre dans un tableau des complications diabtiques. Le sexe ratio est de un dans le DID [12]. La MD est prsente chez 46% des patients diabtiques souffrant dune cheiroarthropathie diabtique et chez 21% des diabtiques sans cheiroarthropathie [13].

Selon Bergaoui [14], la MD et la CA sont significativement associes aux complications dgnratives oculaires et neurologiques, mais la MD ne prdit pas le dveloppement dautres complications du diabte. Une MD et une poly neuropathie peuvent se dvelopper simultanment, cette association est explique uniquement par lge du patient et la dure du diabte. Le contrle du diabte nempche pas le dveloppement de la MD. Le traitement de la MD des patients diabtiques ne diffre pas de celui propos aux patients non diabtiques. La dcision dune prise en charge mdicale et/ou chirurgicale est guide par limportance de la gne fonctionnelle. Le traitement mdical repose sur laponvrotomie laiguille. Il sagit dun geste percutan qui consiste injecter dans la corde aponvrotique et sa priphrie un produit anesthsique et un driv cortisonique. La section de la corde est obtenue par des mouvements de va et vient laide du biseau de laiguille associs une extension du doigt [9].

LE DOIGT A RESSAUT

Le doigt ressaut est une tnosynovite stnosante dans laquelle la constriction de la gaine des tendons est associe la prsence dun nodule sur le tendon des flchisseurs [9]. La mobilit de la flexion ou de lextension digitale peut tre limite. Le phnomne de ressaut peut se produire dans le mouvement de flexion ou dextension du doigt atteint. La frquence de cette manifestation est de 10% chez les diabtiques. La tnosynovite des flchisseurs pourrait apparatre non seulement chez les patients atteints de diabte non insulino dpendant (DNID) mais aussi chez ceux qui ont un diabte latent. Elle serait un facteur de risque de lintolrance au glucose [15, 16]. Pour Gamstedt, les facteurs les plus importants au dveloppement dune tnosynovite sont: lge du patient; la dure dvolution du diabte et la prsence dune MD [17]. Le traitement fait appel aux infiltrations locales de drivs cortisoniques et en cas dchec la chirurgie [9].

LES TENDINITES

Les tendinites de la main diabtique, comme dans la population gnrale sont expliques par:

- facteurs anatomiques: multiplicit des articulations, tendons longs grles donc fragiles, limportance des gaines et des tunnels fibreux inextensibles.

- facteurs mcaniques: rgion trs mobile, complexit et finesse des gestes, frquence de micro traumatismes.

A ces facteurs sajoutent chez le diabtique, laccumulation de collagne inflexible, laugmentation de son agencement crois et sa rsistance aux collagnases .De mme lassociation au diabte dune augmentation des triglycrides, de cholestrol et de lacide urique participe la constitution des priarthrites [17].

Le traitement consiste soulager le patient par les antalgiques et les anti-inflammatoires non strodiens, les moyens (application de la chaleur, du froid, des ondes courtes, lionisation..) et le port dorthse. Les infiltrations cortisoniques peuvent tre dun secours sous rserve dun bon quilibre du diabte et dune asepsie rigoureuse.

SYNDROME EPAULE MAIN

Cest la forme clinique la plus remarquable de lalgodystrophie du membre suprieur. Il associe:

1) un enraidissement douloureux de lpaule.

2) une impotence douloureuse de la main et des doigts avec des troubles vaso moteurs et trophiques. Limpotence est trs marque, les doigts sont demi flchis, toute tentative pour les tendre ou les flchir davantage est pnible. Les troubles vaso moteurs voluent typiquement en deux phases: phase de vaso dilatation o la main est chaude, dmateuse; phase de stase o la main est froide, moite et cyanose. Les troubles trophiques intressent les tissus sous cutans qui, dabord oedmateux, durcissent ensuite, colle aux plans profonds, la peau samincit et devient lisse, les phanres saltrent (chute de poils, ongles cassants).

Lappareil capsuloligamentaire se sclrose enraidissant les jointures. Laponvrose palmaire peut se rtracter comme dans la MD et les muscles satrophient .Sur les radiographies standard les os sont parfois le sige dune dminralisation daspect mouchet [19]. Cette volution en phases successives est schmatique. En fait les mcanismes physiopathologiques de lalgoneurodystrophie ne sont que partiellement lucids [20]. Le rle prpondrant du systme nerveux sympathique est actuellement remis en cause puisque des modifications fonctionnelles centrales sont galement impliques. Il existe aussi une hyperostoclastose dmontre de manire directe (ponction biopsie osseuse ou indirecte (augmentation de lhydroxyprolinurie et de la dsoxypyridinoline) qui a conduit lutilisation des bisphosphonates dans cette affection. La frquence de ce syndrome au cours du diabte nest pas connue et sa prise en charge par le rhumatologue reste difficile. Elle comporte des traitements mdicamenteux, la rducation pour lutter contre la douleur et les troubles vasomoteurs et parfois on a recours larthrodistension sous scopie.

ARTHROSE ET MAIN DIABETIQUE

Concernant cette association, les avis des auteurs sont divergents. Pour certains les patients diabtiques courent plus de risque dvelopper une arthrose et cette prdisposition pourrait tre explique par le fait que linsuline stimulerait la synthse de protoglycanes et la croissance du collagne; linsulinopnie au niveau des cellules et la maladie vasculaire diabtique attnueraient la chondrognse et lostognse requises pour la formation dostophytes. Dautres tudes [9] ne suggrent pas laugmentation de prvalence de larthrose chez les patients diabtiques, et aucune association significative na t trouve entre diabte et signes radiologiques darthrose.

COMPLICATIONS INFECTEUSES

La susceptibilit des diabtiques aux infections [9] est rapporte dans plusieurs travaux .Lhyper glycmie chronique diminue la diapdse et la phagocytose des polynuclaires neutrophiles. La colonisation de la peau et des muqueuses par le staphylocoque dor est importante chez les sujets diabtiques par rapport la population gnrale [21, 22].Si linfection du pied diabtique, cause de morbidit et mortalit a fait lobjet de plusieurs travaux scientifiques, peu dtudes se sont consacres lincidence et la prvalence des infections osto articulaires de la main diabtique.

• Références: