Polyarthrite rhumatoïde et athérosclérose

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Mis à jour le 19 juin 2012

Noufissa ETAOUIL Wafae RACHIDI
Service de Rhumatologie CHU Ibn Rochd Casablanca 07/12/2010

Les manifestations cardio-vasculaires sont fréquentes au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et contribuent significativement à une augmentation de la morbidité et de la mortalité au cours de ce rhumatisme inflammatoire chronique. Les études autopsiques les explorations vasculaires instrumentales ainsi que l'imagerie mettent en évidence une athérosclérose prématurée responsable de ces manifestations.

Mortalité et morbidité au cours de la PR :

L'augmentation de la mortalité au cours de la PR a été bien documentée. Une analyse du registre des médecins généralistes anglais a montré une mortalité globale supérieure de 60% dans le groupe PR par rapport aux patients ayant une arthrose ou n'ayant aucune affection ostéoarticulaire de même la mortalité cardio-vasculaire est supérieure de 30 à 60% par rapport aux deux groupes témoins (1). Selon le registre de Norfolk les patients avec une PR avec facteur rhumatoïde ont une surmortalité cardio-vasculaire avec un ratio standardisé de mortalité (SMR) à 2 (2). Par ailleurs l'incidence des infarctus du myocarde (IDM) et des accidents vasculaires cérébraux est significativement plus élevée ou cours de la PR que chez des sujets témoins appariés pour l'âge le sexe et les facteurs de risques cardiovasculaires.

Association PR et risque cardio-vasculaire :

Plusieurs études ont montré que la PR est associée à un risque élevé d'événements cardiovasculaires. L'étude prospective NHS (Nurse Health Study) a suivi entre 1976 et 1996 114342 femmes âgées de 30 à 55ans sans maladies cardiovasculaires et sans PR (3). Le risque relatif (RR) d'événements cardiaques chez les 527 patients ayant développé une PR était de deux (IC : 95% 12 3 – 329) après ajustement sur les facteurs de risque cardio-vasculaires classiques. Le RR d'IDM est de 3.1 (IC : 95% 164 – 587) chez les PR évoluant depuis plus de 10 ans (3). La cohorte de Rochester a suivi 603 patients ayant une PR appariés à 603 témoins de 1955 à 2001(4 5). Le risque relatif de maladie cardio-vasculaire est multiplié par deux. Le risque de décès d'origine cardiovasculaire est également deux fois plus élevé et est associé au syndrome inflammatoire

Plusieurs techniques ont été développées récemment dans le but d'apprécier le risque cardio-vasculaire et l'athérosclérose par l'étude de la fonction et de la structure artérielles. Une dysfonction endothéliale première étape de l'athérosclérose est un facteur de risque indépendant d'accidents cardio-vasculaires (6). Elle peut être appréciée de manière invasive ou non invasive. Selon des études histologiques artérielles (7) un âge supérieur à 50 ans et une durée prolongée de la PR sont prédictifs de l'apparition de plaques d'athérome. Vaudo (8) a étudié le flow médiated vasodilatation (FMV) chez 32 PR non actives n'ayant pas de facteur de risque cardiovasculaire et chez 28 témoins appariés. Le FMV est significativement plus bas au cours de la PR témoignant d'une altération de la fonction endothéliale dans le groupe PR.

La compliance artérielle est définie comme la fonction d'amortissement par les troncs artériels de la pulsatilité artérielle générée par l'éjection cardiaque intermittente. Sa diminution est un facteur prédictif de la survenue d'accidents cardiovasculaires (5910). Elle peut être mesurée par de très nombreuses techniques : vélocité et contour de l'onde de pouls mesure instantanée du diamètre en échographie de haute résolution et mesures instantanées de la pression artérielle ou pression pulsée.

Plusieurs travaux ont montré une diminution de la compliance des artères de gros et petit calibre au cours de la PR par rapport aux témoins (11). Cette diminution de la compliance artérielle est associée au syndrome inflammatoire.

L'épaisseur intima-média ( EIM) est mesurée par l'échographie. Elle est un marqueur morphologique de la maladie athéromateuse et de sa diffusion et est considérée comme un facteur prédictif de la survenue d'une cardiopathie ischémique d'un accident vasculaire cérébral ou d'une artériopathie périphérique (12). Plusieurs études ont montré une EIM significativement plus importante chez les patients ayant une PR que chez des sujets témoins (13 14 15). Cette augmentation de l'EIM est corrélée aux valeurs élevées de la CRP et à la durée d'évolution de la PR (16).

Ainsi l'ensemble des études confirme que l'athérome est plus fréquent chez les patients atteints de PR par rapport aux témoins. Il semble être secondaire au syndrome inflammatoire aigu et chronique.

Physiopathologie de l'athérome :

L'athérosclérose est actuellement considérée comme un processus inflammatoire ce dernier présente des similarités avec celui observé au cours de la PR: activation des macrophages des cellules T et augmentation de la CRP IL6 TNFa (17 18). En effet la synovite rhumatoide produit des cytokines inflammatoires qui entraînent l'altération du fonctionnement tissulaire (foie tissu adipeux endothélium vasculaire) à l'origine de modifications pro-athérogènes : résistance à l'insuline dysfonction endothéliale et troubles de l'hémostase) (19).

Rôle des facteurs de risque d'athérosclérose :

Il existe un profil athérogène au cours de la PR : l'hypo HDL cholestérolémie souvent associée à la PR est corrélée au syndrome inflammatoire. Il existe également une augmentation du LDL cholestérol. L'augmentation de l'apoprotéine (a) constitue un facteur de risque cardiovasculaire (20) et son taux est augmenté au cours de la PR corrélé à l'intensité du syndrome inflammatoire (21). Le contrôle de la maladie par le traitement permet de normaliser le bilan lipidique (22).

L'hyperhomocystéinémie est un facteur de risque cardiovasculaire. Dans la PR il existe une hyperhomocystéinémie indépendante du syndrome inflammatoire favorisée par le traitement anti-folate (23). L'association d'acide folique au méthotrexate entraîne sa normalisation.

Rôle des traitements :

La corticothérapie : L'étude de Del Rincon réalisée chez 647 patients ayant une PR a consisté en une étude échographique de l'artère carotide (24). Après appariement sur les facteurs de risque cardiovasculaires les PR ayant reçu une coticothérapie supérieure à 164 g avaient plus souvent des plaques carotidiennes et des artères incompressibles que les PR n'ayant jamais reçu de corticothérapie.

Les anti-inflammatoires non stéroidiens : L'étude APROVe a confirmé une augmentation du risque cardiovasculaire avec le Rofécoxib et a entraîné son retrait du marché (25). L'étude APC retrouve aussi une incidence plus élevée d'événements cardiovasculaires chez les patients prenant du celecoxib et ce d'autant plus que la dose de celecoxib était importante (26). Les AINS classiques induisent également une augmentation du risque cardiovasculaire (27).

Les anti-TNF a : Huliman a étudié de façon non invasive l'évolution de la fonction endothéliale chez 11 patients ayant une PR active par la réalisation d'une échographie avant et après 12 semaines de traitement par infliximab (28). Il a retrouvé une amélioration de la dilatation endothélium- dépendante contrairement à la dilatation non- endothélium dépendante qui reste inchangée.

Conclusion :

La PR est associée à une augmentation de la mortalité et de la morbidité surtout d'origine cardiovasculaire. Les lésions athéromateuses sont plus fréquentes chez les patients atteints de PR plus que ne le voudrait l'existence de facteurs de risque cardio-vasculaire classiques. Plusieurs explications pourraient rendre compte de ce risque : le syndrome inflammatoire le profil lipidique et l'effet délétère des traitements. Ceci impose un dépistage et une prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires au cours de la PR.

• Références: