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Dernière Mise à Jour:
Le 16-01-2017 11:59

La Corticothérapie locale en Questions

 
  • C’est d’avoir la puissance anti-inflammatoire des corticoïdes avec peu d’effets secondaires. De plus la concentration locale importante de produit actif permet d’obtenir une efficacité maximale.
 
 
  • Oui, du fait d’une action débutant en amont de la réaction inflammatoire, les corticoïdes altèreront la réaction inflammatoire à son origine, en inhibant la formation d’acide arachidonique, bloquant ainsi la production de l’ensemble des médiateurs de l’inflammation tels que les prostaglandines et les leucotriènes.
     
 
  • Une injection de corticoïde peut être réalisée : dans une cavité articulaire, dans une bourse séreuse, dans une gaine synoviale, à la périphérie d’une insertion tendineuse dans l’espace épidural.
     
 
  • Non, il ne faut jamais « piquer » directement dans le tendon, mais dans la gaine synoviale s’il en possède une ou en région péritendineuse : le risque en serait la rupture tendineuse. Dans ce cas, il est alors plus prudent de réaliser une opacification de la gaine synoviale.
  • Quoiqu’il en soit, lors de l’injection, le liquide doit toujours s’écouler sans effort ; en cas de résistance, retire ou enfoncer un peu plus l’aiguille afin de ne plus avoir d’obstacle à l’écoulement.
     
 
  • Pour une infiltration, on a en général intérêt à choisir un corticoïde à demi-vie biologique courte dans les régions péri tendineuses, dont les risques d’atrophie sous-cutanée, par exemple, sont moins importants. Dans d’autre cas comme une cavité articulaire, il est possible d’utiliser des produits à demi-vie plus longue. En cas de diabète insulino-dépendant, un corticoïde à demi-vie plus courte est préférable en raison du risque de déséquilibre du diabète. Les différents types de corticoïdes et leurs indications sont décrits dans la réponse de la dernière question (n° 27).
 
 
  • La réponse est non. En effet, les corticoïdes fluorés tels que l’hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione*) sont formellement contre-indiqués en dehors d’une articulation. Leur passage dans un tendon ou dans les tissus mous sous-cutanés peut entraîner des atrophies sévères, souvent inesthétiques.
  • De même les autres corticoïdes d’action lente sont des suspensions microcristallines pouvant entraîner des réactions inflammatoires douloureuses, d’où leur interdiction lors d’infiltrations épidurales. Seul le Cortivazol (Altim*), parmi les corticoïdes à demi-vie longue, n’est pas contre-indiqué dans cette indication, mais il faut éviter le passage en intrathécal.
  • Les différents types de corticoïdes et leurs indications sont décrits dans la réponse de la dernière question (n° 27).
 
 
  • Bien que ce soit un chiffre empirique, il est en général admis que le nombre de quatre est la limite maximale d’infiltrations pouvant être envisagé dans le même site en une année. Quoiqu’il en soit, si aucun résultat n’est obtenu après deux infiltrations, il est déconseillé d’insister. Bien que ce soit un chiffre empirique, il est en général admis que le nombre de quatre est la limite maximale d’infiltrations pouvant être envisagé dans le même site en une année. Quoiqu’il en soit, si aucun résultat n’est obtenu après deux infiltrations, il est déconseillé d’insister.
 
 
  • Contrairement aux corticoïdes par voie générale de demi-vie plus courte, les infiltrations peuvent être réalisées à n’importe quel moment de la journée, sauf les infiltrations épidurales qui sont le plus souvent faites avec un produit à demi-vie courte : auquel cas, il faudra essayer de les faire le matin ou au moins avant seize heures.
 
 
  • Non. Il faudra cependant recommander au patient de vérifier l’absence d’inflammation en regard de cette zone infiltrée afin de dépister au plus tôt une éventuelle infection qui doit être signalée rapidement. Cette surveillance doit se faire dans les jours qui suivent le geste. Il faut distinguer une infection d’une réaction douloureuse, plus précoce après l’infiltration (voir question suivante).
 
 
  • Oui, des arthrites aiguës microcristallines sont décrites. Elles doivent être évoquées lorsqu’elles surviennent précocement après l’infiltration -dans les quelques heures qui suivent– contrairement à une arthrite septique qui survient dans les 48-72 heurs suivantes.
 
 
  • Non. Il faut savoir toutefois que si le patient est porteur d’une cardiopathie, le produit étant délité pendant plusieurs semaines, il peut exister une petite aggravation de l’état cardiaque.
 
 
  • Oui, en particulier dans l’arthrite goutteuse, qui devient ainsi une contre-indication, mais ceci ne fait pas l’unanimité, l’expérience montrant des résultats souvent intéressants dans cette indication.
 
 
  • Cela dépend de l’indication :
    • Pour une lomboradiculalgie, deux à quatre infiltrations sont réalisées au maximum, avec un délai variant de deux jours à une semaine, entre deux infiltrations.
    • Pour une tendinite de l’épaule, une seule infiltration suffit dans un grand nombre de cas. Il peut cependant être nécessaire d’en réaliser une seconde voire une troisième, on attendra alors au moins une semaine entre deux infiltrations.
    • Pour les tenosynovites, on évitera de faire plus de deux infiltrations qui seront séparées d’au moins deux semaines ; en effet, même avec des produits non fluorés, une atrophie sous-cutanée est possible, voire même une rupture tendineuse.
  •  Enfin, si une deuxième infiltration est décidée, contrairement à ce qui est parfois fait, il faut éviter d’utiliser le même point de ponction cutané pour des raisons d’asepsie ; des germes peuvent se localiser sur le précédent trajet de l’aiguille, et ainsi ensemencer le site d’infiltration.
     
 
  • Oui, sans aucun risque chez l’hypertendu correctement traité.
  • Si toutefois la tension artérielle augmente dans les suites d’une infiltration. Il faut évoquer plutôt une douleur mal calmée par cette infiltration qui n’a pas donné les résultats escomptés. Exceptionnellement, on peut observer un déséquilibre durable de la tension artérielle.
  • En cas d’hypertension, il faut vérifier ou faire vérifier la tension artérielle avant et après l’infiltration et proposer au patient un repos au calme pendant les heures qui suivent le geste, voire de lui prescrire une légère prémédication (antihistaminique).
 
 
  • Oui, à condition d’être certain que celle-ci n’est pas évolutive.
 
 
  • Oui, il est même souvent préférable d’infiltrer plutôt que de donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), plus dangereux pour la muqueuse gastro-duodénale par un effet anti-prostaglandine (PGE1) des AINS.
  • En cas d’ulcère évolutif, on associera un anti-ulcéreux, type inhibiteur de la pompe à protons.
     
 
  • Non, l’infiltration est préférable à une prescription d’AINS (qui sont contre-indiqués les premier et troisième trimestres). Il existe même un cas relativement fréquent où l’on a recours à l’infiltration pendant la grossesse, c’est le syndrome du canal carpien gravidique. 
 
 
  • Oui, sans aucun problème.
     
 
  • Non, en dehors des vaccinations à virus vivants atténuées tel que la grippe. Et, pendant la période pré-hivernale on sera bien inspiré de poser la question. Il faut attendre trois semaines après la vaccination pour éviter tout risque d’inefficacité du vaccin.
     
 
  • Non. C'est une idée fausse relativement répandue. A moins que ce ne soit le cas d’infiltrations itératives et rapprochées (comparable à ce moment à une corticothérapie de longue durée), il n' y a pas à priori de risque d'ostéoporose.
     
 
  • Pour l’ostéonécrose. La réponse est moins tranchée même si certains cas ont pu être décrits, il s’agit là d’un risque exceptionnel.
     
 
  • Certains cas là encore sont rapportés dans la littérature surtout dans des gonarthroses, sans qu’en sache la raison. Certains ont émis l’hypothèse que la douleur étant un signe de poussée congestive de l’arthrose, il faut respecter cette douleur par une mise au repos relatif de l’articulation, alors que l’antalgie entraînée par l’infiltration peut entraîner un surmenage de l’articulation qui peut lui être fatal.
     
 
  • Oui, elles sont cependant exceptionnelles et sont le fait du solvant ou des excipients utilisés dans la fabrication de ces produits (dérivés mercuriels, acide borique… etc.)
     
 
  • Elle sera proposée dès qu’une ou plusieurs articulations ou gaines tendineuses sont inflammatoires, gonflées et douloureuses malgré le traitement systémique. Il est souvent intéressant de réaliser une synoviorthèse « chimique » (hexacétonide de triamcinolone ou Hexatrione*) avant d’avoir recours à des produits type acide osmique ou aux radio-isotopes.
     
 
  • Il est possible d’infiltrer dans cette indication, on ajoutera souvent de la xylocaïne, mais, c’est un geste à réaliser au mieux sous contrôle scopique où l'infiltration fera suite à une arthrodistension de la capsule (les résultats semblent meilleurs).
     
 
  • La corticothérapie locale n’est pas une contre-indication à la réalisation d’infiltration en cas de diabète ; ce n’est qu’une précaution d’emploi. Il existe en effet d’une part un passage systémique du corticoïde, surtout en cas d’infiltrations itératives, mais également un risque accru d’infection ; on n’en sera que plus vigilant.
  • Lorsque l’infiltration est décidée, il faut : 

s’enquérir du taux de la glycémie, normalement tenu sur un cahier par le patient, s’il s’agit d’un diabète traité par insuline. Si ce taux semble déséquilibré, il faut remettre à plus tard l’infiltration, en particulier s’il est supérieur à 2,5 g/l.

    1. vérifier l’absence de foyer infectieux, en particulier dentaire ou urinaire.
    2. adapter le traitement antidiabétique.
       
 
DCI

Nom commercial

Présentation

Equivalent prednisone par flacon (mg)

Indications

Articulaire

Périarticulaire

Epidurale

Acétate d’hydrocortisone

Hydrocortisone

1 ml = 25 mg

5 ml = 125 mg

6,25

31

Oui

Oui

Oui

Acétate de prednisone

Hydrocortancyl

1 ml = 25 mg

5 ml = 125 mg

25

125

Oui

Oui

Oui

Bétaméthasone (F)

Diprostène

Celestène chronodose

1 ml = 2 mg

1 ml = 6 mg

45

50

Oui

Oui

Non

Cortivazol

Altim

1,5 ml = 3,75 mg

75

Oui

Oui

Oui

Acétate de méthylprednisolone

Dépo-médrol

2 ml = 40 mg

2 ml = 80 mg

50

100

Oui

Oui

Oui

Acétate de paraméthasone

Dilar

2 ml = 40 mg



100

Oui

Oui

Non

Acétate de déxaméthasone (F)

Dectancyl

1 ml = 5 mg

3 ml = 15 mg

33

100

Oui

Oui

Oui

Triamcinolone (F)

Hexatrione 2 ml = 40 mg 50

Oui

Non

Non

Kénacort

1 ml = 40 mg

2 ml = 80 mg

50

100

Oui

Non

Oui

(F) : dérivé fluoré

 
 
  1. Les gestes en rhumatologie de Dominique Baron. Editeur : Sauramps Medical.
  2. Rheumatology de Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, et Josef S. Smolen. Edition Mosby.