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Dernière Mise à Jour:
Le 12-05-2017 08:09

Evaluation de la polyarthrite rhumatoïde

R. NIAMANE.
Hôpital Militaire Avicenne.
C.H.U. Mohammed VI. Marrakech.

 

Introduction :

L'évaluation de la polyarthrite rhumatoïde (PR) s'est imposée depuis quelques années d'une utilisation dévolue aux essais cliniques (notamment avec l'avènement des biothérapies) à une utilisation dans la pratique clinique au quotidien.

En effet ces nouveaux traitements qui coûtent chers et non dénués d'effets iatrogènes doivent trouver leurs indications après une évaluation rigoureuse de la maladie en utilisant les mêmes outils entre collègues.

Pourquoi évaluer ? :

La justification d'une évaluation rigoureuse de la PR est illustrée par l'étude TICORA (Tigh Control in RA) avec un suivi serré de la maladie. Il s'agit de 110 PR récentes randomisées en deux groupes. Le 1er groupe a bénéficié d'une stratégie routinière avec un traitement et un suivi trimestriel non codifié. Un 2° groupe avec une stratégie intensive où les patients sont vus tous les mois en consultation avec un but d'avoir un DAS 28 < 24 (rémission). Pour cela une intensification thérapeutique rapide était recommandée.

Les résultats cliniques à terme d'ACR 20 50 et 70 entre le groupe stratégie conventionnelle et stratégie intensive montre qu'on a 9 fois plus de chance d'avoir une rémission dans le groupe stratégie intensive. Les mêmes résultats sont obtenus avec les critères de l'EULAR.

En fin les résultats radiologiques montre mois d'érosions et moins de pincement avec un score de Sharp pratiquement divisé par deux avec la stratégie intensive.

Que faut-il évaluer ? (Définitions).

Quand on pose le diagnostic de PR et avant de débuter un traitement on doit se poser une question importante « comment vais-je juger de l'évolution de cette maladie et de l'efficacité du traitement ? » « sur quels critères vais-je décider que le traitement doit être maintenu arrêté intensifié ou modifié? ».

Des critères vont être mesurés à chaque consultation et vont permettre d'adapter la prise en charge thérapeutique. Ils sont largement utilisés dans les essais thérapeutiques pour démontrer l'efficacité d'un traitement mais de plus en plus utilisés dans la pratique courante.

Trois domaines doivent être évalués par le praticien au cours du suivi de la PR :

1- Critères d'activité:

Mesurer l'activité d'une PR se réfère aux manifestations cliniques totalement ou partiellement réversibles spontanément ou sous traitement.

2- Critères de sévérité structurale:

Les critères de sévérité structurale font référence aux lésions séquellaires et irréversibles qui sont la conséquence des poussées actives de la maladie. Dans la PR les destructions ostéo-cartilagineuses sont responsables de la gêne douloureuse et fonctionnelle irréversible et peuvent s'observer en l'absence d'inflammation synoviale dans une maladie quiescente.

3- Mesure des conséquences globales de la maladie:

Ce sont des critères qui reflètent le retentissement de la maladie sur la vie quotidienne des patients. Ces critères mesurent la combinaison des effets de l'activité et de la sévérité structurale de la maladie. Il s'agit d'évaluer la fonction le degré d'handicap et la qualité de vie.

Evaluation de l'activité de la PR.

Plusieurs outils permettent d'évaluer l'activité de la PR. Les critères ACR (20 50 et 70) et les critères FDA sont souvent utilisés dans les essais cliniques. Les plus adaptés à la pratique courante sont le DAS (Disease Activity Score) et le SDAI (Score Disease Activity Index).

1- Critères ACR:

Les critères ACR ont été proposés en 1993 par le Collège Américain de Rhumatologie et recommandés par les sociétés scientifiques internationales l'OMERACT (Outcome Measure in Rheumatoïd Arthritis Clinical Trial) pour évaluer la réponse thérapeutique et indirectement l'activité et de la PR.

Pour les critères ACR 20 on doit avoir :

· ≥ 20 % d'amélioration du nombre d'articulations douloureuses et

· ≥ 20 % d'amélioration du nombre de synovites

· ≥ 20 % d'amélioration de 3 parmi les 5 items suivants :

§ évaluation de la douleur par le patient (EVA).

§ appréciation globale par le patient (EVA).

§ appréciation globale par le praticien (EVA).

§ auto questionnaire évaluant le handicap fonctionnel.

§ marqueur biologique de l'inflammation.

Pour les critères ACR 50 et 70 il faut avoir respectivement 50 % et 70 % d'amélioration dans les différents items.

Ces critères ont été développés dans les essais cliniques pour comparer deux groupes de patients. Ils permettent une présentation graphique simple des résultats statistiques.

Le compte des articulations douloureuses se fait par le Ritchie traditionnel qui demande un examen lent ce qui n'est pas commande en pratique.

2-DAS :

Le DAS est un indice composite développé par l'EULAR à partir du suivi prospectif durant 3 ans de 113 patients ayant une PR récente non encore traitée.

Le DAS tel qu'il a été proposé est une équation complexe qui nécessite l'évaluation de la douleur sur 53 sites articulaires avec cotation de la douleur en 4 classes (indice de Ritchie) et la recherche des synovites sur 44 sites articulaires.

§ DAS = 0.54 × Ö(Ritchie) + 0.065 × synovites (44 sites) + 0.33 × Ln (VS) + 0.224.

§ DAS = 0.54 × Ö(Ritchie) + 0.065 × synovites (44 sites) + 0.33 × Ln (VS) + 0.072 × appréciation globale du patient (mm).

La formule du DAS a été ensuite simplifiée par le groupe Hollandais en utilisant un indice articulaire et un indice de synovite sur 28 sites articulaires (DAS 28).

L'un des grief à l'encontre du DAS 28 est la non prise en compte des chevilles et des avant pieds qui sont couramment touchés par la PR.

Traditionnellement Il faut quantifier l'intensité de la douleur par 0: pas de douleur 1: douleur à la pression...; mais en pratique et ce qui est d'ailleurs de plus en plus fait même dans les essais clinique on se contente de répondre de façon binaire « douleur ou pas de douleur » ce qui est beaucoup plus pratique.

La quantification du nombre des synovites est binaire (présence ou absence de synovites). C'est relativement plus facile sauf au niveau des avant pieds ce qui a poussé le groupe Hollandais à restreindre d'ailleurs le compte aux 28 sites articulaires.

Ce score permet de calculer l'activité de la PR à un instant donné de quantifier la réponse thérapeutique et d'introduire la notion de rémission.

La PR est très active lorsque le DAS 28 est > 51 modérément active si 32 < DAS 28 ≤ 51 peu active lorsque le DAS28 est ≤ 32 et inactive lorsque le DAS < 26.

L'évaluation de la réponse thérapeutique se fait par l'amplitude de variation du DAS entre deux mesures. On considère qu'il n'y a pas de réponse si la variation est < 0.6. La réponse est modérée ou bonne au traitement si la variation est comprise entre 0.6 et 1.2 en fonction du DAS initial. La réponse est bonne au traitement si la variation du DAS est > 1.2.

Dans l'autre sens et en fonction de la valeur du DAS en fin d'étude il n' y a pas de réponse si le DAS est > 5.1 la réponse est modérée quand le DAS d'arrivée est compris entre 3.2 et 5.1. La rémission clinique est retenue quand le DAS est < 3.2.

L'une des limites de l'utilisation du DAS est la non prise en compte des articulations des chevilles et des avant pieds. L'autre écueil est que le DAS utilise la VS comme marqueur de l'inflammation. La VS peut être accélérée en dehors des poussées de la PR notamment dans les gammapathies ou dans le Sjögren souvent associés. D'où l'utilisation de plus en plus fréquente du DAS CRP.

Comment utiliser le DAS 28 pour l'ajustement thérapeutique?

Si le DAS28 est > 5.1 la PR est active et il faudra donc changer le traitement de fond.

Si le DAS28 est compris entre 5.1 et 3.2 la PR est modérément active il faudra intensifier le traitement avec notamment augmentation des posologies ou association de traitement de fond).

Si le DAS28 est < à 2.6 on peut baisser les posologies du traitement symptomatiques tout en gardant le traitement de fond. En effet une étude récente a montré que le traitement de fond ne doit pas être arrêté en cas de rémission car 15 % des patients en rémission clinique développent des érosions sur des articulations jusqu'à là épargnées.

3- SDAI :

Le SDAI (Simple Disease Activity index) a été récemment développé. C'est la somme algébrique de 5 paramètres : le nombre d'articulations douloureuses et de synovites (28 articulations sont testés) l'évaluation globale du patient et du thérapeute sur une échelle visuelle analogique et le dosage de la CRP. Une PR est :

• très active lorsque le SDAI est > 40

• modérément active lorsque le SDAI est ≥ 20 et < 40

• peu active lorsque le SDAI est < 20

• en rémission lorsque le SDAI <5.

Le SDAI est corrélé au DAS28 et peut être utilisé en pratique clinique. L'évaluation de la réponse thérapeutique se fait par l'amplitude de variation du SDAI. On considère que la réponse est bonne avec une diminution du SDAI de 22 points modérée si la diminution est comprise entre 10 et 22 et absente si la diminution est inférieure à 10 points.

Tout récemment au cours du congrès de l'EULAR à Vienne une version du SDAI a été proposée outil entièrement clinique (sans les valeurs de la VS ou de la CRP). Il se calcule aisément sans machine. L'indice proposé comporte que 4 items cliniques. Il corrélait fortement avec le DAS28 le HAQ et le score de progression radiologique.

Ce score composite clinique est donc d'usage simple et validé et devrait remplacer à termes le DAS dans le suivi des patients et la décision thérapeutique.

Evaluation de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie.

La mesure de l'impotence fonctionnelle était longtemps calculée par l'Indice fonctionnelle de Lee beaucoup plus fréquemment par le HAQ: Health Assessment Questionnaire. Ces indices sont à différencier des indices de qualité de vie qui contiennent des éléments psychologiques et sociaux comme le AIMS et l'EMIR.

Le HAQ est rempli par le patient. Il explore 8 items. Le score obtenu est compris entre 0 et 3.

Le HAQ est lent à réaliser. Il est utile pour évaluer le niveau d'handicap chez un groupe de patient dans les essais cliniques mais il est peu utile dans l'appréciation de l'activité de la maladie et la réponse thérapeutique.

Evaluation des dégâts structuraux.

Dans la PR les radiographies standard permettent d'apprécier de façon objective les dégâts structuraux. Leur répétition permet d'évaluer la progression de la maladie et d'apprécier l'effet des traitements de fond.

Les plus couramment utilisés dans les essais thérapeutiques sont le score de Larsen le score de Sharp le score de Sharp modifié et le SENS (Simple Erosion Narrowing Score).

1- Score de Larsen :

Dans le score de Larsen les érosions et le pincement articulaire sont confondus au sein d'une seule échelle de cotation de 0 à 5.

Aux mains les MCP les IPP sont cotées ainsi que le poignet considéré comme une seule articulation (0–25)

Aux pieds les articulations étudiées sont les quatre dernières MTP et l'IPP du I.

Le score total obtenu est ainsi de 200 (0–150 aux mains 0–50 aux pieds).

2- Score de Sharp :

Le score de Sharp évalue la présence d'érosions sur 17 sites articulaires et du pincement sur 18 sites aux mains.

Une note de 0 à 5 est donnée pour chacune des articulations en fonction de l'importance des érosions (score total d'érosion : 0–170). Une note de 0 à 4 est donnée pour le pincement articulaire (score total de pincement 0–144). Le score total est de 448.

Notez bien que les luxations et subluxations ne sont pas cotées et qui très importantes dans l'évaluation de la PR. La lecture des clichés qui doit être réalisée dans des conditions standardisées et parfaitement reproductibles demande environ 25 minutes pour un évaluateur rapide ce qui rend impossible utilisation du Sharp en pratique courante.

3- Score de Sharp modifié par van der Heijde :

Dans le score de Sharp modifié par van der Heijde la présence d'érosion est recherchée dans 16 sites articulaires aux mains et dans six sites articulaires aux pieds.

Un score d'érosion de 0 à 5 est donné aux mains de 0 à 10 aux pieds (score total d'érosion aux mains : 0–160 ; aux pieds 0–120).

Un pincement articulaire est recherché sur 15 sites aux mains six sites aux pieds avec une note de 0 à 4 en fonction du stade de pincement (score total de pincement aux mains 0–120 aux pieds 0–48).

À l'échelon individuel ce score permet d'apprécier les modifications radiographiques mais on lui reproche les mêmes limites que le score de Sharp.

4- SENS (Simple Erosion Narrowing Score) :

Dans ce score on compte de manière binaire la présence du pincement ou d'une érosion.

C'est beaucoup plus simple rapide et reproductible que le Sharp. Mais là aussi ce score peut donner une idée sur une situation mais il n'est pas fait pour analyser une variation chez le même malade.

5- Appréciation globale :

Le meilleur des scores est l'appréciation globale par un rhumatologue de la progression des dégâts structuraux par simple lecture comparative des clichés sans avoir besoin à la quantifier.

6- IRM et échographie :

L'IRM peut permettre d'évaluer les lésions structurales mais elle est difficilement utilisable en pratique clinique courante compte tenu de son coût et de sa faible disponibilité.

L'écho-doppler ostéo-articulaire est actuellement en plein essor. Des études récentes montrent son intérêt pour détecter précocement les synovites et les érosions. Sa place dans l'évaluation de l'activité et la sévérité structurale reste à définir.

L'évaluation clinique et biologique dans la prise en charge de personnes souffrant de PR. Etablissement de recommandations pour la pratique clinique à partir de données de la littérature et d'opinions d'experts.

1. Il est nécessaire d'utiliser un indice composite validé comme le DAS 28 ou le SDAI pour optimiser la prise en charge des patients et favoriser la communication entre professionnels.

2. Les données cliniques minimales à recueillir pour le suivi d'une PR sont :

§ Les éléments nécessaires pour le calcul du DAS 28 ou du SDAI

§ La liste des autres localisations symptomatiques articulaires et péri-articulaires.

§ La recherche de manifestations extra-articulaires.

§ La durée du dérouillage matinal.

§ L'existence de réveils nocturnes.

3. II n'y a pas d'intérêt à recueillir la valeur du HAQ dans le suivi d'une PR. Et revanche la réalisation du HAQ peut être une aide pour évaluer le retentissement fonctionnel.

4. Les données biologiques minimales à recueillir pour le suivi de l'activité d'une PR sont la VS et la CRP.

5. Les données cliniques permettant de suivre une PR doivent être recueillies par le rhumatologue tous les trimestres. Cependant cet intervalle peut être rapproché dans les PR débutantes et/ou actives et allongé pour les PR contrôlées ou en rémission.

6. En l'état actuel des connaissances certains paramètres faciles à recueillir en pratique quotidienne font redouter une sévérité particulière devant une PR débutante :

§ le nombre d'articulations gonflées/t la première visite

§ la persistance de synovites à 3 mois sous traitement

§ la présence et le taux élevé du facteur rhumatoïde

§ l'importance du syndrome inflammatoire biologique

§ certains auto-anticorps (anticorps anti-CCP anticorps anti-kératine...)

§ les manifestations extra-articulaires

§ les érosions précoces.

7. II n'y a aucune surveillance particulière spécifique au traitement à effectuer chez un patient par anti-TNFα.

L'évaluation structurale dans la prise en charge de personnes souffrant de PR. Etablissement de recommandations pour la pratique clinique à partir de données de la littérature et d'opinions d'experts.

1. Il pourrait être utile pour le diagnostic de polyarthrite débutante de faire réaliser une échographie des articulations par un praticien expérimenté.

2. Compte tenu de son coût de son accessibilité et des données actuelles insuffisantes on ne peut pas recommander la réalisation d'une IRM articulaire pour le diagnostic de PR.

3. Pour le diagnostic d'une PR il est nécessaire de réaliser des radiographies des mains et des poignets de face et des avant-pieds de face. La radiographie des pieds de 3/4 pourrait contribuer au diagnostic de PR.

4. Pour le suivi d'une PR il est nécessaire de réaliser des radiographies des mains et des poignets de face et des avant-pieds de face. Dans certains cas il est utile de réaliser des radiographies des articulations symptomatiques.

5. Il est nécessaire de réaliser de façon systématique des radiographies des mains poignets et avant-pieds tous les 6 mois pendant la première année puis tous les ans jusqu'à 3 ans. Il est ensuite utile de pratiquer ces radiographies tous les 2 à 4 ans.

6. Il est nécessaire pour l'évaluation de l'évolution structurale de comparer les articulations pincées et/ou érosives sur les radiographies des mains poignets et pieds. Il serait souhaitable d'utiliser un score d'évaluation structurale utilisable en pratique courante tel que le score Simple Erosion Narrowing Score (SENS).

7. L'aggravation radiographique peut être évaluée par l'appréciation globale visuelle sur des clichés comparatifs. Selon cette méthode il n'existe pas à ce jour de consensus sur sa définition.

8. L'absence de progression radiographique est un des éléments définissant la bonne réponse thérapeutique.

9. Dans le suivi d'un malade qui va bien il est utile de réaliser systématiquement des radiographies pour détecter une évolution structurale.

10. Dans le suivi d'un malade qui va bien la constatation d'une aggravation structurale doit faire discuter une modification thérapeutique.

Conclusion.

L'évaluation thérapeutique est impérative dans la PR notamment avec l'avènement des biothérapies. Des outils simples et validés sont actuellement à la disposition des cliniciens et doivent être intégrés dans la pratique quotidienne.